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Text File  |  1990-10-13  |  3KB  |  126 lines
  1. /* Idaho living will law*/
  2.  
  3.  
  4. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY IDAHO
  5. NATURAL DEATH ACT, IDAHO CODE SECTION 39-4504
  6.  
  7.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  8.  
  9.  
  10. Directive made this _________________ day of ___________. I
  11.  
  12. @001, being of sound mind, willfully and 
  13.  
  14. voluntarily make known my desire that my life shall not be 
  15.  
  16. artificially prolonged under the circumstances below:
  17.  
  18. 1. In the absence of my ability to give directions regarding
  19.  
  20. the use of artificial life-sustaining procedures as result of
  21.  
  22. the disease process of my terminal condition, it is my 
  23.  
  24. intention that such artificial life-sustaining procedures
  25.  
  26. should not be used when they would serve only to artificially 
  27.  
  28. prolong the moment of my death and where my physician determines
  29.  
  30. that my death is imminent whether or not life-sustaining 
  31.  
  32. procedures are utilized.
  33.  
  34. 2. I have been diagnosed and notified that I have a 
  35.  
  36. terminal condition known as  @002 by @003 M.D. whose address is
  37.  
  38. @004, and whose telephone number is @005.
  39.  
  40. 3. This directive shall have no force and effect five years 
  41.  
  42. from the date filled in above.
  43.  
  44. 4. I understand the full import of this directive and I am 
  45.  
  46. emotionally and mentally competent to make this directive.
  47.  
  48.     
  49.  
  50.     Signed _________________________________________________
  51.  
  52.  STATE OF IDAHO
  53.  
  54.  COUNTY OF @006
  55.  
  56.  
  57.  
  58.     We, _________________________, _______________________ ,
  59.  
  60. and _____________________________, the qualified patient and 
  61.  
  62. the witnesses respectively, who names are signed to the attached
  63.  
  64. and foregoing instrument, being first duly sworn, do hereby
  65.  
  66. declare to the undersigned authority that the qualified patient
  67.  
  68. signed and executed the directive and the he signed willingly 
  69.  
  70. and he executed it as his free and voluntary act for the
  71.  
  72. purposes therein expressed; and that each of the witnesses,
  73.  
  74. in the presence and hearing of the qualified patient signed
  75.  
  76. the directive as witness and that to the best of his knowledge
  77.  
  78. the qualified patient was at the time 18 or more years of age,
  79.  
  80. of sound mind and under no constraint or undue influence. We the
  81.  
  82. undersigned witnesses further declare that we are not related
  83.  
  84. to the qualified patient by blood or marriage; that we are not
  85.  
  86. entitled to any portion of the estate of the qualified patient
  87.  
  88. upon his decease under any will or codicil thereto presently 
  89.  
  90. existing or by operation of law then existing; that we are not
  91.  
  92. the attending physician, an employee of the attending physician
  93.  
  94. or a health facility in which the qualified patient is a patient,
  95.  
  96. and that we are not a person who has a claim against any portion
  97.  
  98. of the estate of the qualified patient upon his decease at the
  99.  
  100. present time.
  101.  
  102.  
  103.  
  104.  
  105.  
  106.         ________________________________________________
  107.         Qualified Patient
  108.  
  109.     Subscribed, sworn to and acknowledged before me by
  110.  
  111. _______________________, the qualified patient, and subscribed
  112.  
  113. and sworn to before me by ______________________________________
  114.  
  115. and _____________________, witnesses, this ______________ day of
  116.  
  117. ______________________, 19_______.
  118.  
  119.  
  120.  
  121.  
  122.  
  123.         ________________________________________________
  124.         Notary Public for the State of Idaho
  125.  
  126.         Residing at __________________________, Idaho